1.1 Asuhan Keperawatan
A. Intoleransi aktivitas
· Assessment
Kaji kondisi pasien (hanya bisa bergerak di tempat tidur, berdiri, ambulasi dan menunjukkan ADLs dan IADLs)
Kaji respon emosional, social dan spiritual terhadap aktivitas
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
· Aktivitas kolaborasi
Berikan analgesic di awal latihan, jika nyeri merupakan faktornya
Kolaborasikan dengan dokter atau terapi rekreasional untuk merencanakan dan memonitor aktivitas, jika memungkinkan
Untuk pasien dengan penyakit psikis, memerlukan pelayanan kesehatan psikis
Dengan ahli gizi, rencana makan untuk meningkatkan intake makanan tinggi energy
Bekerja sama rehabilitasi jantung jika kondisinya berhubungan dengan penyakit jantung
B. Gangguan gambaran diri
· Assessment :
Kaji dan dokumentasikan respon verbal maupun non verbal terhadap dirinya
Identifikasi mekanisme koping yang biasa dilakukan
· Aktivitas kolaborasi:
Merujuk ke departemen pelayanan social untuk rencana perawatan dengan pasien dan keluarga
Merujuk ke dokter untuk pelatihan kekuatan dan fleksibilitas, membantu ambulasi
Merujuk pada tim interdisiplin untuk menangani pasien dengan kebutuhan yang kompleks (ex. : komplikasi pembedahan)
C. Diare
· Assessment :
Melakukan guaiac test on stools
Pasien telah mengidentifikasi pola usus biasanya
Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, CBC) dan melaporkan ketidaknormalan
Kaji dan dokumentasikan: frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah atau ukuran stool
· Aktivitas kolaborasi:
Konsultasikan kepada ahli gizi untuk penyesuaian makanan
· NOC
nutritional satatus : food and fluid intake
· NIC
Diarrhea Management :
Monitor for sign and symtoms of diarrhea
Assist patient in performing stress reduction
Weigh Management :
Encourage individual to consume adequate amounts of water
Determine individual motivation for eating
D. Kecemasan
· Definition : vague uneasy feeling of discomfort or dread accompanied by autonomic response (he source often nonspecific or unkown to the individual); a feeling of apprehension caused by anticipation of danger. It is an alerting ssignal that warns of impending and enables the individual to take measures to deal with threat
· Defining characteristics
Behavioral : insomnia
Affective : fearful
Parasympathetic : sleep disturbance
Sympathetic : diarrhea
· NOC:
Suggested outcome : tingkat cemas, koping
Additional associated outcomes : tingkat stress
· NIC:
Anxiety reduction: minimizing apprehension, dread, foreboding, or uneasiness related to an unidentified source of anticipated danger
· Activity :
Gunakan pendekatan yang lembut
Berikan informasi yang sebenarnya mengenai diagnosis, pengobatan serta prognosisnya
Berada di dekat pasien untuk meningkatkan kenyamanan dan emngurangi ketakutan
Sarankan keluarga untuk berada di dekat pasien jika memungkinkan
Identifikasi ketika tingkat kecemasan berubah
Tentukan kemampuan pasien untuk membuat keputusan
Observasi tanda kecemasan, baik verbal maupun nonverbal
E. Kurangnya pengetahuan
· Definition
absence or deficiency of cognitive information related to a specific topic
· Defining characteristics : menyatakan secara verbal masalahnya
· Related factors : keterbatasan kognitif
· NOC:
Suggested outcomes : pegetahuan b.d. medikasi
Additional associated outcomes : kognitif
· NIC:
Health education : developing and providing instruction and learning experiences to facilitate voluntary adaptation of behavior conductive to health to individuals, families, groups or communities
· Activity:
Identifikasi factor internal dan eksternal yang mungkin dapat meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk perilaku sehat
Bantu individu, keluarga dan komunitas dalam mengklarifikasi nilai dan kepercayaan kesehatan
Formulasikan tujuan dari program pendidikan kesehatan
F. Gangguan interaksi sosial
· Definition : insufficient or excessive quantity or ineffective quality of social exchange
· Defining characteristics : ketidaknyamanan dalam situasi social, gangguan berinteraksi dengan yang lain, keluarga menyatakan ada perubahan dalam interaksi (misal : style, pattern)
· Related factors : gangguan proses pikir
· NOC:
Suggested outcomes : kemampuan berinteraksi social, keterlibatan social,
Additional associated outcomes : gambaran diri, fungsi keluarga, level takut, tingkat stress
· NIC :
Suggested interventions for problem resolution:
1. modifikasi perilaku : social skills: assisting the patient to develop or improve interpersonal social skills
activity:
bantu pasien untuk mengidentiikasi masalah interpersonal sebagai dampak dari kurangnya kemampuan bersosialisasi
dukung pasien untuk menyatakan secara verbal berhubungan dengan masalah interpersonal
2. Socialization enhancement: facilitation of another person’s ability to interact with other
Activity:
Bantu pasien dalam keterlibatan social
Bantu pasien dalam mengembangkan hubungan
Tingkatkan aktivitas social dan komunitas
Kembangkan sharing masalah yang dialami dengan yang lain
Additional optional intervention: coping enhancement: assisting a patient to adapt to perceived stressors, changes, or threat that interfere with meeting life demands and roles
Activity:
Berikan informasi yang sebenarnya mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosisnya
Evaluasi kemampuan pasien dalam membaut keputusan
Eksplorasi metode sebelumnya dalam menghadapi masalah hidupnya
Bantu menyatakan perasaan, persepsi dan ketakutannya secara verbal
Bantu pasien mengidenifikasi support system yang tersedia
Tingkatkan keterlibatan keluarga
Sediakan training social skill jika memungkinkan
G. risk for infection
· Definition
at increased risk for being invaded by pathogenic organisms ( meningkatnya resiko untuk diserang organism patogen
· Risk factor:
Penyakit kronik
Imunitas yang tidak adekuat
Pertehanan tubuh primer yang tidak adekuat : kerusakan kulit,
Pengetahuan yang kurang untuk menghindari paparan pathogen
Immunosuppresi
Agen farmasetik ( obat ARV)
· NOC :
Status imun
Pengetahuan pengendalian infeksi : tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi
Status nutrisi
Perilaku imunisasi : kesadaran untuk diberi imunisasi ( vaksin) untuk mencegah penyakit opportunistic dan ARV
Deteksi resiko :mampu mengidentifikasi ancaman kesehatan
Pengendalian resiko : pasien menunjukkan tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan actual, pribadi , modifikasi
· NIC :
memberikan imunisasi untuk mencegah penyakit opportunistic dan vaksin ARV
· environmental managemen
mengurangi jumlah pengunjung
membersihkan lingkungan dengan benar setelah digunakan pengunjung
· control infeksi :
mengganti alat yang sudah digunakan setiap kali tindakan
mengisolasikan pasien di ruang isolasi
mengajarkan untuk mencuci tangan
pemakaian universal precaution
meningkatkan nutrisi dan cairan yang adekuat
meningkatkan istirahat
ajarkan pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi gejala infeksi
ajarkan pada keluarga dan pasien untuk menghindari agen infeksi
· pengendalian infeksi
monitor status pertahanan sekunder ( limfosit, albumin, Hb)
meningkatkan aktivitas olahraga yang tepat
· aktivitas keperawatan
a. Assesment
- monitor for sign of infection example : temperature, pulse rate, drainase, appearance of wuun, appearance of urine, secretion, skin temperature, skin lesion, fatigue, malaise,
- assess for factor that increase fullnerability to infection
example : advance age, age younger than 1 year, immunocompromise, malnutrition,
- monitor laboratory values
example : CBC absolute granulosit count, differential result, culture, serum protein and albumin,
- observe performance of personal hygine practice to protect against infection
1. patient and family teaching
· explain to patient and family why illness of terapi increases the risk for infection
· instruct in performance of personal hygine practice example : handwashing
to protect against infection
· explain rational and benefit for and side effect of immunization
· provide patient and family a method for keeping a record of immunization ( example : form, diary, )
· (NIC : infection control)
Instruct patient on appropriate hand washing techniques
Instruct visitors to wash hand on entri and leaving the patient room
2. Activity collaborative
· Follow agency protocol for reporting suspective infection or positive culture
· NIC: infection control : administer antibiotic terapi as appropriate
3. Other
· Protect patient from cross contamination by note assigning same nurse to another patient with an infection and not rooming patient with an infected patient
· (NIC) Infection control :
- Clean the environment appropriately after each patient use
- Maintain isolation technique, as appropriate
- Institute universal precautions
- Limit the number of visitors, as appropriate
B. body image disturb :
· Definsi : confusion in mental picture of one’s physical self ( konfusi pada gambaran mental dari fisik diri seseorang
· Defining characteristic:
Respon verbal dan nonverbal terhadap perubahan actual dari stuktur dan fungsi tubuh
Perasaan negative tentang tubuhnya( putus asa, tidak berdaya)
Mengungkapkan perubahan gaya hidup
Perubahan pada keterlibatan social
· NOC:
· Citra tubuh: persepsi yang positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh
· Penyesuaian psikososial; perubahan kehidupan, pasien akan memelihara hubungan sosial
· Harga diri : penyesuaian diri dari harga diri
· Grief resolution :
· NIC :
o Pencapaian citra rubuh : peningkatan kesadaran pasien dan ketidaksadaran persepsi dan tingkah laku pasien
o Ajarkan pada orang tua pentingnya respon mereka terhadap perubahan fisik anak dan penyesuaian di kemudian hari sesuai kebutuhan
C. Hypotermia
· NOC :
- Thermoregulation
- Vital sign
- Control Hypotermia
· NIC :
- Vital sign monitoring :
Monitor blood pressure, pulse, temperature and respiratory status
Monitor for and report sign and symtoms of hypotermia
- Nutrition management :
monitor recocded intake for nutritional contet AND CALORIES
weigh patient at apropirate
D. Gangguan Membran Mukosa Mulut
· Definisi : Gangguan pada bibir atau jaringan lunak rongga mulut.
· Batasan Karakteristik
Subjektif
Nyeri / ketidaknyamanan pada mulut.
Melaporkan sendiri adanya rasa yang tidak normal.
Melaporkan sendiri adanya kesulitan untuk makan atau menelan.
Melaporkan sendiri adanya keterbatasan atau hilangnya rasa / pengecapan.
Objektif
Perdarahan
Lidah bersalut
Deskuamasi
Kesulitan berbicara
Edema
Pembesaran tosil lebih dari perkembangan yang sesuai
Fisura, Ceilitis
Lingua geografik
Hiperplasia gusi
Resesi gusi, kantung lebih dari 4 mm
Halitosis
Hiperemia
Makroplasia
Mukosa terkelupas
Lesi atau ulkus mulut
Adanya pathogen
Drainase purulen atau eksudat
Massa kemerahan atau kebiruan (misalnya, hemangioma)
Lidah yang kaku, atrofi, atau sensitive
Stomatitis
Versikel, nodulus, atau papula
Bercak / plak putih, bercak seperti busa, atau eksudat putih seperti kepala susu
Xerostomia (mulut kering)
· NOC
Kesehatan mulut: Kondisi mulut, gigi, gusi, dan lidah
Integritas Jaringan: kulit dan membran Mukosa: keutuhan struktur serta fungsi fisiologis yang normal dari kulit dan membrane mukosa.
· Intervensi Prioritas
Restorasi kesehatan mulut: peningkatan penyembuhan untuk pasien yang mengalami lesi mukosa oral atau gigi.
· Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
· Identifikasi zat yang mengiritasi, seperti tembakau, alcohol, makanan, obat- obatan, suhu makanan yang ekstrem, dan bumbu makanan.
· Kaji pemahaman dan kemampuan pasien untuk melakukan perawatan mulut.
· Restorasi Kesehatan Mulut (NIC):
Pantau pasien setiap penggantian tugas jaga dari adanya kekeringan pada mukosa mulut, pantau efek terapeutik dari anestesi toikal, pasta perlindungan mulut, dan analgesic sistemik atau topical, sesuai dengan kebutuhan.
Pendidikan untuk Pasien/ keluarga
· Restorasi kesehatan mulut (NIC):
Anjurkan program kesehatan mulut sebagai bagian dari perencanan pulang.
Instrusikan pasien untuk menghidari pembersihan mulut komersial.
Instrusiksiakan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala infeksi kepada dokter sesegera mungkin.
Aktivitas Kolaborasi
Rundingkan dengan dokter menyagkut instruksi berkumur anti jamur atau anestesi topic oral jika terdapat infeksi jamur.
Aktivitas Lain
· Sediakan perawatan mulut sebelum makan atau sesuai dengan kebutuhan
· Hindari pengguanan permen bergula atau permen karet
· Bersihkan gigi also setiap kali setelah makan.
E. Nutrition : Imbalanced, less than body Requirment
Definition : : Disruption of the lips and/or soft tissue of the oral cavity.
a. NOC : Nutritional status : Food and Fluid Intake
· Oral fluid intake
· Oral food intake
b. Nutritional status : Nutrient Intake
· Calori intake
· Protein intake
· Carbohydrate intake
· Fiber intake
c. Weight: Body Mass
Weight
NIC : 1. Fluid Management :
Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mucus, tekanan darah orthostatic)
Monitor tanda-tanda vital
monitor intake makanan dan minuman, hitung intake kalori perhari
berikan cairan sesuai kebutuhan.
tawarkan makanan kecil seperti minuman dan buah segar.
1. Nutrition management:
Dorong pasien untuk menyiapkan dn menyimpan makanan dengan cara yang bersih.
Menyediakan makanan kecil yang bernutrisi, tinggi protein, tinggi kalori dan minuman yang dapat langsung dikonsumsi untuk pasien.
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan agar sesuai dengan kebutuhan nutrisi tubuh.
2. Vital sign monitoring
Monitor tekanan darah, suhu, nadi pernafasan
3. Weight management
Bicarakan denan pasien bahwa suatu kondisi medis dapat berpengaruh pada berat badan
Dorong pasien untuk mengkonsumsi air dengan jumlah yang adekuat per hari.
